Utilização da vasopressina no tratamento de choque séptico refratário / Use of vasopressin in the treatment of refractory septic shock

RESUMO Objetivo: Avaliar a evolução em curto prazo de pacientes com choque séptico refratário à norepinefrina tratados com vasopressina em uma unidade de terapia intensiva de um hospital universitário. Métodos: Foi realizado estudo retrospectivo não comparado (série de casos). Foram coletados dados clínicos, laboratoriais e antropométricos de pacientes que receberam infusão de vasopressina para tratamento de choque refratário a catecolaminas no período de dezembro de 2014 a junho de 2016. Para a avaliação de gravidade, foram utilizados o APACHE II e o SOFA. O desfecho principal foi mortalidade em 3 e em 30 dias. Resultados: Foram incluídos 80 pacientes, sendo 60% do sexo masculino. Em 86,3% dos casos, verificou-se APACHE II nas faixas mais altas (> 20). A mortalidade em 30 dias foi de 86,2%, sendo que 75% dos pacientes foram a óbito dentro de 72 horas após início do uso da vasopressina. Conclusão: A série avaliada apresentou alta mortalidade nas primeiras 72 horas de tratamento com vasopressina. O uso de vasopressina em pacientes refratários à norepinefrina teve pouco ou nenhum impacto na mortalidade. Não é possível excluir que a alta mortalidade no presente estudo esteja vinculada ao início relativamente tardio (após estabelecida refratariedade à norepinefrina) da vasopressina, devendo essa hipótese ser melhor avaliada por estudo randomizado.

ABSTRACT Objective: To evaluate the short-term evolution of patients with septic shock refractory to norepinephrine treated with vasopressin in an intensive care unit of a university hospital. Methods: An unmatched retrospective study (case series) was performed. Clinical, laboratory, and anthropometric data were collected from patients who received vasopressin infusion for treatment of catecholamine-refractory shock from December 2014 to June 2016. For the assessment of severity, APACHE II and SOFA scores were used. The main outcome was mortality at 3 and 30 days. Results: A total of 80 patients were included, of which 60% were male. In 86.3% of the cases, APACHE II was observed in the highest ranges (> 20). The 30-day mortality was 86.2%, and 75% of the patients died within 72 hours after starting vasopressin. Conclusion: The series evaluated had high mortality in the first 72 hours of treatment with vasopressin. The use of vasopressin in patients who are refractory to norepinephrine had little or no impact on mortality. It was not possible to exclude the possibility that the high mortality in the present study was linked to the relatively late onset (after established refractoriness of norepinephrine) of vasopressin; this hypothesis should be further evaluated in a randomized study.

Epinephrine in cardiac arrest: systematic review and meta-analysis / A adrenalina durante parada cardíaca: revisão sistemática e meta-análise / Adrenalina en el paro cardíaco: revisión sistemática y metaanálisis

abstract Objective: evaluate the effectiveness of epinephrine used during cardiac arrest and its effect on the survival rates and neurological condition. Method: systematic review of scientific literature with meta-analysis, using a random effects model. The following databases were used to research clinical trials and observational studies: Medline, Embase and Cochrane, from 2005 to 2015. Results: when the Return of Spontaneous Circulation (ROSC) with administration of epinephrine was compared with ROSC without administration, increased rates were found with administration (OR 2.02. 95% CI 1.49 to 2.75; I2 = 95%). Meta-analysis showed an increase in survival to discharge or 30 days after administration of epinephrine (OR 1.23; 95% IC 1.05-1.44; I2=83%). Stratification by shockable and non-shockable rhythms showed an increase in survival for non-shockable rhythm (OR 1.52; 95% IC 1.29-1.78; I2=42%). When compared with delayed administration, the administration of epinephrine within 10 minutes showed an increased survival rate (OR 2.03; 95% IC 1.77-2.32; I2=0%). Conclusion: administration of epinephrine appears to increase the rate of ROSC, but when compared with other therapies, no positive effect was found on survival rates of patients with favorable neurological status.

resumo Objetivo: avaliar a efetividade da adrenalina na parada cardíaca e seu efeito na sobrevivência e no estado neurológico. Métodos: revisão sistemática da literatura científica com meta-análise utilizando um modelo de efeitos aleatórios. Revisão em Medline, Embase e Cochrane, desde 2005 até 2015 de ensaios clínicos e estudos observacionais. Resultados: observou-se aumento nas taxas de retorno de circulação espontânea com a administração de adrenalina (OR 2,02; 95% IC 1,49-2,75; I2=95%) comparadas com a não administração de adrenalina. A meta-análise mostrou um aumento da sobrevivência na alta ou depois de 30 dias da administração de adrenalina (OR 1,23; 95% IC 1,05-1,44; I2=83%). Quando estratificados por ritmos desfibrilháveis e não desfibrilháveis apareceu um aumento da sobrevivência nos ritmos não desfibrilháveis (OR 1,52; 95% IC 1,29-1,78; I2=42%). Também observou-se um incremento de sobrevivência na alta ou depois de 30 dias, quando administrada a adrenalina antes de 10 minutos, isto comparado com administração tardia (OR 2,03; 95% IC 1,77-2,32; I2=0%). Conclusão: a administração de adrenalina parece incrementar a taxa de retorno da circulação espontânea, mas não se tem encontrado um efeito positivo nas taxas de sobrevivência nem nas taxas de pacientes com estado neurológico favorável, em comparação com outras terapias.

resumen Objetivo: evaluar la efectividad de la adrenalina en el paro cardíaco y su efecto en la supervivencia y en el estado neurológico. Métodos: revisión sistemática de la literatura científica con metaanálisis utilizando un modelo de efectos aleatorios. Revisión en Medline, Embase y Cochrane, desde 2005 hasta 2015, de ensayos clínicos y estudios observacionales. Resultados: se observó aumento en las tasas de retorno de circulación espontánea cuando administrada adrenalina (OR 2,02; 95% IC 1,49-2,75; I2=95%) comparada con la no administración de adrenalina. El metaanálisis mostró un aumento de la supervivencia al alta hospitalaria o a los 30 días cuando administrada adrenalina (OR 1,23; 95% IC 1,05-1,44; I2=83%). La estratificación por ritmos desfibrilables y no desfibrilables mostró un aumento de la supervivencia en ritmos no desfibrilables (OR 1,52; 95% IC 1,29-1,78; I2=42%). También, se observó un incremento en la supervivencia al alta hospitalaria o a los 30 días en la administración de adrenalina antes de 10 minutos comparada con la administración tardía (OR 2,03; 95% IC 1,77-2,32; I2=0%). Conclusión: la administración de adrenalina parece incrementar la tasa de retorno de circulación espontánea, pero no se ha encontrado un efecto positivo en tasas de supervivencia ni en tasas de pacientes con estado neurológico favorable, en comparación con otras terapias.

Hemorragia variceal: terapia con drogas vasoactivas ¿siempre o en casos seleccionados? / Variceal hemorrhage: pharmacological therapy: always or in selected cases only?

One of the most relevant complications of portal hypertension in cirrhosis is the development of gastroesophageal varices. They are present in 50 percent of patients with cirrhosis at the diagnosis. The risk of bleeding depends on the degree of portal hypertension and the severity of liver disease. Variceal hemorrhage is the most common lethal complication of cirrhosis. In the last decades there had been numerous clinical trials involving different treatment options for variceal bleeding (pharmacological, endoscopic and surgery) trying to establish the best treatment strategy. Since the rise in portal pressure is the cause of variceal rupture, therapies that can decrease portal pressure have a theoretical rationale for their use. Endoscopic treatment, although effective, has no effect on portal pressure. Vasoactive agents (vasopressin and its analogue terlipressin, somatostatin and its analogue octreotide) cause splanchnic vasoconstriction and decrease portal pressure. Pharmacological treatments have the advantage that they can be easily administered, and started as soon as the diagnosis of variceal bleeding is suspected. This makes pharmacological treatment especially attractive for centers that have no chance of emergency endoscopy. At this moment there is sufficient evidence to recommend combined treatment with vasoactive drugs and endoscopy for the control of variceal hemorrhage.

Una de las principales complicaciones de los pacientes cirróticos con hipertensión portal es el desarrollo de várices gastroesofágicas. Éstas están presentes al momento del diagnóstico en alrededor de 50 por ciento de los pacientes con cirrosis. La hemorragia variceal es la complicación letal más frecuente en los pacientes cirróticos. En las últimas décadas se han realizado múltiples esfuerzos para lograr definir la mejor combinación de técnicas (endoscópicas, farmacológicas y quirúrgicas) para disminuir la morbimortalidad asociada a la hemorragia variceal. Dado que la causa de la ruptura de las várices es un aumento de la presión portal, todas las medidas que logren disminuirla son medidas racionales para lograr detener la hemorragia. El tratamiento endoscópico, si bien efectivo, no afecta la fisiopatología de la hemorragia variceal. Las drogas vasoconstrictoras (vasopresina y su derivado terlipresina o somatostatina y su derivado octreotide) actúan a nivel de la circulación esplácnica, disminuyendo el flujo sanguíneo. El tratamiento farmacológico tiene la ventaja de ser fácilmente administrado, incluso antes de realizar una endoscopia, toda vez que se sospecha una hemorragia variceal, lo que hace particularmente atractivo su uso en centros en que no se cuenta con endoscopia de urgencia. Actualmente, existe suficiente evidencia para recomendar el uso de estos fármacos como terapia adicional a la endoscopia ante la sospecha de una hemorragia variceal.

Infusion of low-dose vasopressin improves left ventricular function during separation from cardiopulmonary bypass: A double-blind randomized study.

We aimed to investigate whether low-dose vasopressin administered to patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) surgery with preexisting mild to moderate systolic dysfunction can produce sustained improvement in cardiac function. This double-blind randomized study was conducted in a hospital where a single anesthetic and surgical team performed elective CABG. Twenty patients aged 32-61 years who underwent elective CABG between January 2007 and December 2007 were enrolled in this study. The patients randomly received either vasopressin 0.03 IU/min (Group A) or normal saline (Group B) in equal volume for 60 min after cardiopulmonary bypass (CPB). The cardiac output, cardiac index, stroke volume index, fractional area of contraction and systemic vascular resistance index were significantly higher in Group A than in Group B. Adrenaline (mean dose: 0.06 μg/kg•min-1) was required in seven patients from Group B but in none of the Group A patients on initial separation from CPB (P< 0.05). Of the 10 patients in Group B, five required phenylepherine to maintain the mean arterial pressure (MAP) >65 mmHg, whereas none of the Group A patients required phenylephrine for MAP regulation (P< 0.05). We conclude that Infusion of low-dose vasopressin for patients with mild to moderate left ventricular systolic dysfunction during separation from CPB is beneficial for the postoperative hemodynamic profile, reduces the catecholamine doses required and improves left ventricular systolic function.

Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea: síndrome vasoplégico y vasopresina / Vasoplegic syndrome and its treatment with vasopressin during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is associated with systemic inflammatory response. In some cases this clinical condition is characterized by severe hypotension due to low systemic vascular resistance during and after cardiopulmonary bypass. Afew ofthese cases do not respond to volume or catecholamines. This condition is known as vasoplegic syndrome. Its etiology is notfully understood today and carries associated morbidity and mortality In this syndrome, vasopressin levéis are reduced, as in septic and hypovolemic shock. Supplementary vasopressin improves blood pressure and might be considered as an alternative treatment. Severa! reports have shown benefits when used alone or in combination with catecholamines. However, further studies are necessary to find the most appropriate use ofthe drug for vasoplegic syndrome.

Drogas vasopressoras nos estados choque: qual é a melhor opção? / Vasopressors drugs in the shock state: which is the best option?

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apesar da terapia com fármacos vasopressores ser usada há décadas, poucos ensaios clínicos comparam os diferentes tipos utilizados nos diferentes tipos de choque. O objetivo deste estudo foi rever os principais estudos publicados, nas ultimas décadas, para orientação quanto à escolha da melhor droga vasopressora nos diferentes estados de choque. CONTEÚDO: Foram selecionados artigos na base de dados MedLine (1950-2008), por meio das palavras-chave: drogas vasoativas, drogas vasopressoras e choque. Adicionalmente, referências desses artigos, capítulos de livros e artigos históricos foram avaliados para esta revisão. Foram identificados e revisados 160 artigos. Foram considerados ensaios clínicos da língua inglesa, estudos retrospectivos e artigos de revisão. Os artigos foram avaliados por análise de método e determinação de limitações de desenho. Por não se tratar de uma metanálise, mas sim de uma revisão descritiva, serão apresentadas as conclusões mais relevantes dos principais estudos e metanálises encontrados nessa revisão, sem a interferência direta da análise pessoal dos autores deste estudo. CONCLUSÕES: O uso de drogas vasopressoras nos estados de choque permanece controverso. A escolha de uma droga específica para determinado tipo de choque permanece aberta. Existem várias drogas vasopressoras que podem ser utilizadas, inclusive em combinação na terapêutica dos pacientes em estado de choque. Estudos clínicos aleatórios têm sido realizados na tentativa de aperfeiçoar a evidência do uso de drogas vasoativas. Esta permanece ainda uma questão sem sólidas e robustas respostas baseadas em evidências. Descritores: drogas vasopressoras, estado de choque.(AU)

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Despite treatment with drugs vasopressors are used for decades, few clinical trials comparing the different types and drugs used in different types of shock. This study aimed at reviewing the major articles published, in recent decades, for guidance on choosing the best vasopressor drugs in different state of shock. CONTENTS: Were selected articles in the database Med- Line (1950-2008), using the keywords: vasoactive drugs, drugs vasopressors and shock. Additionally, references of these articles, chapters of books and historical articles were evaluated for this review. Were identified and reviewed 160 articles. We considered clinical trials of English, retrospective studies and reviews. The articles were evaluated by analysis of method and determination of limitations of design. It is not a meta-analysis, but a descriptive review, will be presenting the findings most relevant of the major studies and meta from this review, without the interference of direct personal analysis of the authors of this study. CONCLUSION: The use of drugs vasopressors in the states of shock remains controversial. The choice of a drug specifically for a particular type of shock remains open. There are several drugs vasopressors that can be used, even in combination in therapeutic for patients in shock. Randomized clinical trials have been conducted in an attempt to optimize the evidence of the use of vasoactive drugs. This still remains an issue without solid and robust response based on evidence.(AU)

Efeitos hemodinâmicos e metabólicos da infusão de vasopressina em crianças com choque: [revisão] / Hemodynamic and metabolic effects of vasopressin infusion in children with shock: [review]

OBJETIVO: A vasopressina é um hormônio neuropeptídico utilizado clinicamente há mais de 50 anos, com papel importante na homeostase circulatória e na regulação da osmolalidade sérica. Seu papel no tratamento do choque vem recebendo ênfase recentemente. Foram revisadas a fisiologia deste neuro-hormônio e as evidências disponíveis para sua utilização no contexto de choque com vasodilatação na criança. FONTES DOS DADOS: MEDLINE, usando os termos vasopressin, vasodilation, shock, septic shock, e sinônimos e termos relacionados, além de publicações clássicas referentes ao tema, sendo escolhidas as mais representativas. SÍNTESE DOS DADOS: A vasopressina é sintetizada na neuro-hipófise e liberada em resposta à diminuição da volemia ou ao aumento da osmolalidade plasmática. A ação da vasopressina dá-se pela ativação de vários receptores acoplados à proteína G, os quais são classificados, de acordo com sua localização e rotas de transmissão intracelular, em receptores V1 (ou V1b), V2 e V3 (ou V1b) e por receptores de ocitocina. A função central da vasopressina é causar vasoconstrição, embora, em determinados órgãos, possa promover vasodilatação seletiva. Diversos estudos clínicos em adultos e crianças apontam efeitos benéficos e seguros da vasopressina no tratamento do choque com vasodilatação por diversas causas. CONCLUSÃO: As evidências são restritas, os estudos na maioria são retrospectivos e com número reduzido de pacientes, mas já há uma experiência bastante significativa no que diz respeito a seu uso em pediatria. A vasopressina possui um efeito clinico benéfico na criança e pode ser indicada no tratamento do choque refratário com vasodilatação, depois de adequada reposição volêmica e quando altas doses de outros vasopressores não foram eficazes.

OBJECTIVE:Vasopressin is a neuropeptide hormone which has been used clinically for more than 50 years and plays a major role in circulatory homeostasis and in the regulation of serum osmolality. Recent work has emphasized its role in the treatment of septic shock. This paper reviews the physiology of this neurohormone and the available evidence in favor of its use as a vasodilator for children in shock. SOURCES: MEDLINE, using the terms vasopressin, vasodilation, shock and septic shock, plus synonyms and related terms. Classic publications on the topic were also reviewed and selected depending on their relevance to the study objectives. SUMMARY OF THE FINDINGS: Vasopressin is synthesized in the neurohypophysis and released in response to a decrease in plasma volume or an increase in serum osmolality. The action of vasopressin is mediated by the activation of oxytocin receptors and of several G protein-coupled receptors, which are classified according to their location and intracellular transmission routes as V1 receptors (or V1b), V2 and V3 receptors (or V1b). The main role of vasopressin is to induce vasoconstriction. However, in certain organs, it can also induce selective vasodilation. Several clinical studies in adults and children have reported that the effects of vasopressin for the treatment of vasodilatory septic shock, due to a variety of causes, are both beneficial and safe. CONCLUSIONS: The evidence is restricted. Most studies are retrospective and include a small number of patients. Nevertheless, there is significant experience concerning the use of vasopressin in Pediatrics. Vasopressin has a beneficial clinical effect in children and can be indicated in the treatment of refractory vasodilatory shock, after adequate volume resuscitation and when high doses of other vasopressors are not effective.

Hiperplasia adrenal macronodular independente de ACTH (AIMAH): aspectos clínicos e moleculares / Clinical and molecular aspects of the ACTH: independent bilateral macronodular adrenal hyperplasia

A AIMAH é caracterizada pela presença de macronódulos em ambas as adrenais, na ausência da estimulação do ACTH. Habitualmente, as manifestações clínicas aparecem somente após várias décadas de vida, provavelmente em função da baixa atividade esteroidogênica do tecido hiperplásico. Entretanto, em indivíduos assintomáticos cuja AIMAH foi descoberta acidentalmente, o eixo HHA já se encontra alterado. Estudos têm demonstrado que, na maioria dos casos de AIMAH, a secreção de cortisol é regulada de modo "aberrante" por hormônios como o GIP, AVP, catecolaminas, LH/hCG e serotonina, através de seus respectivos receptores, ectópicos ou eutópicos, porém aberrantemente acoplados à esteroidogênese. Os mecanismos moleculares responsáveis pela expressão ectópica dos receptores hormonais e/ou de seu acoplamento anormal à esteroidogênese adrenal ainda são pouco conhecidos. Embora a expressão aberrante destes receptores hormonais possa desempenhar um papel importante na iniciação da proliferação celular aumentada, bem como na esteroidogênese, é provável que eventos genéticos adicionais ocorram, envolvendo a regulação do ciclo celular, adesão e transcrição. Mutações no gene GNAS1 não associadas à síndrome de McCune-Albright podem ser encontradas em raros casos de AIMAH. Em alguns casos, a presença de receptor hormonal aberrante abre novas possibilidades de tratamento farmacológico específico do hipercortisolismo, seja isolado ou associado à adrenalectomia unilateral.

Síndrome poliúrico / Poliuric syndrome

Se sospecha Síndrome Poliúrico (SP) cuando el volumen urinario excede en 2 a 3 veces lo esperado para la edad o cuando a raíz de una deshidratación o restricción hídrica no se produce concentración urinaria adecuada. El volumen y la osmolaridad de los líquidos orgánicos se regulan con gran precisión gracias a la actividad de la hormona antidiurética (HAD), producida en el eje hipotálamo hipofisiario, que maneja la permeabilidad del agua de los túbulos distales y colectores renales. El SP se clasifica en dos grandes grupos: 1) con niveles plasmáticos bajos de HAD (diabetes insípida central DIC o neurogénica y polidipsia primaria) y 2) con niveles plasmáticos normales de HAD (diuresis osmótica y diabetes insípida nefrogénica DIN). El diagnóstico diferencial se hace con la prueba de deprivación acuosa y el tratamiento consiste en reemplazo hormonal con HAD en DIC y en la DIN reducción del aporte calórico proteico con la ingesta libre de agua, más diuréticos tiazídicos y antiinflamatorios. En el presente artículo se hace una revisión actualizada del SP.

Uso de la vasopresina en el estado de choque / Vasopressin Use in Shock

La arginina-vasopresina (VP) también conocida como hormona antidiurética es esencial para mantener el equilibrio hídrico. Su síntesis y liberación depende de la interacción de estímulos osmóticos, hipovolémicos, hormonales y no osmóticos. Se ha demostrado que en estados de choque es fundamental para mantener la homeostasis cardiovascular a través de la regulación del tono vasomotor, el cual determina las resistencias vasculares sistémicas y la presión arterial media, a través de los receptores VI. El estado de choque con vasodilatación refractaria que se presenta en sepsis, respuesta inflamatoria sistémica, hipovolemia, paro cardiaco, politraumatismo, etc... se caracteriza por una fase inicial en la que hay liberación y aumento en los niveles séricos de VP, ésta es seguida por una segunda fase en la que se presentan niveles inapropiadamente bajos de la hormona y éstos se asocian con refractariedad al manejo con volumen, inotrópicos y vasopresores. Se ha demostrado, en estudios experimentales y clínicos, que en esta condición el tratamiento con vasopresina exógena incrementa la resistencia vascular sistémica, la presión de perfusión y el aporte de oxígeno a los tejidos periféricos lo cual hace posible la disminución y suspensión de los vasopresores e incrementa la supervivencia.

Arginine-vasopresin (VP), also known as the antidiuretic hormone, is essential for water homeostasis. Its synthesis and liberation depends on regulation of osmotic, hypovolemic, hormonal, and nonosmotic stimuli. It has been demonstrated that it is key for maintenance of cardiovascular homeostasis through vasomotor regulation, the determinant of systemic vascular resistance and mean arterial pressure, a process acting through VI receptors. Shock state with refractary vasodilation seen in sepsis, systemic inflamatory response, hypovolemia, cardiac arrest, polytrauma, etc., is characterized by an initial phase of liberation and increased levels of VP followed by a second phase caracterized by inappropirately low levels of this hormone that are associated with refractariness to management with volume, inotropics, and vasopressors. It has been demonstrated in clinical and experimental studies that exogenous VP treatment under this condition increases systemic vascular resistance, perfusion pressure, and oxygen supply to peripheral tissues, which makes it possible to decrease and to suspend vasopressors and also to increase survival.

Nocturnal enuresis.

Nocturnal enuresis is a benign condition, yet needs treatment to relieve the child and parents of the accompanying anxiety and the stigma attached to it. It is defined as normal nearly complete evacuation of the bladder at a wrong place and time at least twice a month after the fifth year of life. The underlying cause of enuresis is functional and various proposed pathophysiological mechanisms like maturational delay, genetics, role of sleep, antidiuretic hormone, and bladder capacity are discussed. These factors have a bearing on the management. As no treatment plan is ideal, various treatment modalities currently available including good supportive care are elaborated and a plan of management discussed.

¿Adrenalina o vasopresina en el paro cardiorrespiratorio? / Cardiac arrest: adrenalin or vasopressin?

The new 2000 Guidelines of International Resuscitation Commitee recomended vasopressin as an alternative to epinephrine. We review current scientific evidence. In spite of good results in animal and human study at the begining of 2000, there are not RCT that support the vasopressin as a better alternative.

Determinación de niveles endogenos de hormona antidiurética en pacientes con enuresis primaria / Determination of endogenous levels of antiduiretic hormone in patients with primary enuresis

El objetivo del presente trabajo fue determinar los niveles de secreción endógenea nocturna en 10 pacientes de nuestro medio con enuresis nocturna. Una vez evaluados, habiendo descartado patología asociada y cumplido los criterios de inclusión (edad > 6 a. frecuencia de enuresis > 3 veces por semana y con cuadro de enuresis primaria no complicada), todos los pacientes fueron institucionalizados en el horario nocturno de 22.00 a 08.00 horas, con un intervalo de 2 horas se realizaron 6 extracciones de sangre venosa. Las 60 muestras (6 muestras por paciente) fueron procesadas con la técnica de radiopinmunoensayo realizando los dosajes de HAD endógena nocturna. Con los valores obtenidos se confeccionaron curvas de clara tendencia horizontal. En ninguno de los 10 pacientes con enuresis se observó el incremento nocturno referido por la bibliografía internacional para pacientes no enuréticos. Se concluye que en el marco de la multifactorialidad en la que se encuentra esta entidad (enuresis) la ausencia de un pico de secreción nocturna de HAD, permite plantear el tratamiento sustitutivo con un análogo sintético de HAD como una alternativa a considerar.

Hemorragia del tracto gastrointestinal inferior: enfoque imaginológico

Se revisa la historia clínica, hallazgos imaginológicos y evolución en tres pacientes con hemorragia del tracto gastrointestinal inferior de diferentes etiologías que fueron estudiados con glóbulos rojos radiomarcados y angiografía selectiva con terapia endovascular mediante infusión intrarterial de vasopresina en el Hospital San Juan de Dios en santafé de Bogotá, entre Agosto de 1996 y Marzo de 1997. se revisa la literatura reciente y el abordaje diagnóstico y terapéutico utilizado como flujograma de manejo

Os "sim" e os "näo" das hemorragias digestivas agudas / The yes and the no of the acute digestive hemorrhage

O objetivo final do presente trabalho é esclarecer dúvidas ainda exixtentes no tratamento das hemorragias digestivas agudas. A real eficiência das drogas anti-hemorrágicas e o risco de propciar sangramentos que certos medicamentos encerram sao discutidos, detalhando-se as bases fisiopatológicas e o modo de açao de cada um deles, facultando aos leitores a decisao final.

Tratamiento farmacológico de la hipertensión portal

Variceal bleeding is the most lethal complication of portal hypertension. Recent estimates have shown worldwide 50 million people with this entity, of which 60 percent have varices at the time of diagnosis and 20 percent bleeds each year. The mortality of each bleeding episode approaches 50 percent, the rate of recurrence in the first year after the initial hemorrhage is 60 percent and even higher in the first six weeks after bleeding. Treatment of portal hypertension must include the following aspects: 1)Treatment of active bleeding, 2)Prevention of recurrence and 3)Prevention of the first bleeding episode. Variceal bleeding never occurs with portal pressure below 12 mmHg, which means that although portal pressure is only one of the factors that determines the incidence of bleeding, reduction of portal pressure is the goal of the treatment. Pharmacologic treatment is based on vasoactive drugs that decrease portal pressure by a reduction of the blood flow that reaches the portal circulation (splanchnic vasoconstrictors), or through a reduction of the portal vein resistance (venodilators). Many drugs can reduce portal pressure, but few have received clinical evaluation. Vasopressin and somatostatin have been used successfully in the treatment of active variceal bleeding, the latter has shown absence of significant cardiovascular side effects commonly seen with the former. Addition of nitrates have increased the positive effects of vasopressin with a salutary reduction of side effects. Non selective batablockers such as propanolol and other compounds have been proved effective by several controlled studies and recent metaanalysis in the control of the recurrence of bleeding and the initial bleeding episode.